Fragebogen

Datenschutzhinweis: Der Fragebogen wird auf Ihrem Rechner verschlüsselt und erst in der Praxis wieder entschlüsselt. Ein asymmetrisches Verschlüsselungsverfahren sorgt dafür, dass eine Entschlüsselung durch Abfangen auf dem Transport nicht möglich ist.

Persönliche Daten

Kernanliegen

Medizinische Vorgeschichte

Vegetative Anamnese

Schlafprobleme
Schlaf ingesamt erholsam
Psychische und neuropsychiatrische Symptome
Müdigkeit im Tagesverlauf
Besondere Ernährungsform
Starkes Verlangen nach

Organbezogene Beschwerden

Zusatzfragen Frauengesundheit

oder
oder
Blutungsstärke
Schmerzen während der Periode
Beschwerden vor der Monatsblutung

Weitere Anmerkungen